Topografía Cavidad pélvica
Autores
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Sofía Espinoza Jorge Baraquí Paula Sanchez Egro Grigorian Mariana Salgado
Índice:
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Topografía pélvica
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Espacio pelvisubperitoneal
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Espacio pelvisubperitoneal central
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Espacio pelvisubperitoneal lateral
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Irrigación (Arteria iliaca interna)
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Tronco anterior
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Umbilical
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Obturatriz
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Vesical inferior
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Uterina
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Rectal media
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Pudenda Interna
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Glútea Inferior
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Tronco posterior
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Arteria iliolumbar
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Arteria Sacra lateral
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Arteria Glútea superior
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Retorno Venoso
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Iliaca Común
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Iliaca externa
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Retorno venoso del recto y su importancia farmacológica
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Retorno Linfático
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Nódulos linfáticos ilíacos comunes
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Nódulos linfáticos iliacos externos
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Nódulos inguinales y vísceras pélvicas
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Nódulos linfáticos iliacos internas
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Vísceras pélvicas inferiores
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Periné profundo
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Región glútea
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Linfáticos sacros
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Vísceras pélvicas posteroinferiores
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Inervación
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Inervación somática:
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Plexo Lumbar
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Nervio Obturador
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Tronco Lumbosacro
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Plexo Sacro
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Nervio pudendo
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Nervio rectal inferior
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Nervio perineal
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Nervio dorsal
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Conducto lumbar
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Nervio del músculo obturador interno
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Plexo Coccígeo
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Nervio del músculo coccígeo
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Nervio del músculo elevador del ano
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Inervación pélvica autónoma:
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Esquema
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tronco simpático sacro
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Plexo hipogástrico
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Plexos perivasculares
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Nervios esplácnicos pélvicos
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Plexo Visceral
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Recorrido información simpática y parasimpática
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Fosa isquioanal
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Límites
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Proyecciones
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Comunicaciones
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Introducción del contenido
En este trabajo se tratará el tema de la topografía de la cavidad pélvica, donde se explicará acerca de su estructura, su irrigación, retorno venoso, retorno linfático e inervación en profundidad, además describiremos lo general con respecto a la fosa Isquioanal.
Primero se explicará la topografía de esta zona pélvica y sus dos espacios, el espacio pelvisubperitoneal central y lateral. Se continuará con el recorrido de la arteria principal de la cavidad conocida como la arteria iliaca interna o hipogástrica que se divide en un tronco anterior y en uno posterior, en donde cada uno de los troncos dará diversas ramas que vascularizan las diversas estructuras de la pelvis. Complementando a la irrigación, está el retorno venoso que está dado principalmente por la vena Ilíaca común y la iliaca externa.
Para continuar, se expondrá acerca del retorno linfático, donde los principales nódulos linfáticos que participarán llegarán a un recorrido común el cual corresponde a la iliaca común.
A continuación, se describirá la inervación de la zona pélvica tanto somática como autónoma , con sus respectivos plexos y nervios, además de explicar con esquemas didácticos el recorrido de la inervación simpática y parasimpática de la zona.
Por último se dará a conocer de manera general la fosa isquioanal, enfocándonos principalmente en sus límites, contenidos e importancia clínica.
Método de trabajo:
Para la sección de Topografía cavidad pélvica usaremos distintos medios con el fin de facilitar la comprensión de los contenidos. Se usarán imágenes de libros de anatomía como Moore y Latarjet, y láminas de estudio de Netter. Para darle una mirada más real a la cavidad pélvicas se usarán imágenes de muestras cadavéricas del libro Yokochi. Por otra lado, se compartirán recursos digitales como la aplicación pagada Human Anatomy Atlas. Como es importante practicar sobre lo aprendido, compartiremos una guía de evaluación que contará con un solucionario, y se recomendarán las flash cards digitales netter que también cuentan con una evaluación de los contenidos. Además, los contenidos se explicarán de forma secuencial y con dibujos y esquemas para lograr una mejor visualización de las distintas estructuras de la cavidad pélvica.
Topografía Pélvica
Según lo descrito por Moore1, la cavidad pélvica, con forma de embudo, es el espacio limitado periféricamente por las paredes y el suelo de la pelvis formados por huesos, ligamentos y músculos. Además constituye la porción posteroinferior de la cavidad abdominopélvica.
La cavidad abdominopélvica se extiende superiormente hacia la caja torácica e inferiormente dentro de la pelvis, así sus porciones superior e inferior están relativamente protegidas. Aunque son continuas, las cavidades pélvica y abdominal se estudian separadamente a efectos descriptivos, lo que facilita un enfoque regional. Dicho lo anterior se clarifica que en este escrito se hablará principalmente en la topografía de la cavidad pélvica.
Para entender de buena manera la topografía pélvica, una vez puestos los tejidos blandos en la zona pélvica, se limita de forma periférica de la siguiente manera:
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Antero-inferiormente: en esta zona se encuentra la sínfisis púbica y ramas del pubis,, dándole soporte óseo a la vejiga y conformando parte del piso de la cavidad.
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Lateralmente: formada por el hueso coxal (rama isquiopúbica, foramen obturado cubierto por membrana obturatriz y obturador interno con su propia fascia).
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Posteriormente: formado hacia atrás por hueso sacro y cóccix, hacia lateral músculo piriforme y atrás del piriforme está el ligamento sacroilíaco anterior, sacroespinoso y sacrotuberoso.
▪︎ Piso de la cavidad pélvica
Es el principal soporte de las vísceras pélvicas y está conformado por el diafragma pélvico que cierra la cavidad pélvica por debajo a modo de embudo.
Por la parte más anterior de la excavación pélvica se encuentra la vejiga, por detrás el recto y entre medio aparecen los órganos genitales internos masculinos y femeninos (próstata, útero, etc)2.
Este piso pélvico está formado además por musculatura, que corresponde a un grupo de músculos estriados dependientes del control voluntario y que conforman una estructura de soporte similar a una “hamaca” para los órganos de la pelvis.El músculo elevador del ano ( compuesto por el músculo puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo en conjunto con el músculo coccígeo” son los dos músculos que conforman esta estructura 3.
Espacio pelvisubperitoneal
Entre el peritoneo parietal inferior y el piso pélvico se forma un espacio llamado espacio pelvisubperitoneal, perteneciente a la excavación pélvica4.
En él se encuentran principalmente las vísceras pélvicas tales como vejiga, órganos genitales internos, próstata y recto.
Hacia lateral en este espacio se encuentra una zona rellena con tejido graso, de esta forma las vísceras tienden a dividir el espacio subperitoneal en una porción central, en donde se encuentran las vísceras y 2 porciones laterales principalmente neurovasculares para todas las vísceras y estructuras por las que pasan1.
Este tejido graso es mayoritariamente laxo y se puede separar en zonas:
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Espacio retropúbico/ prevesical: espacio entre vejiga y sínfisis del pubis que se proyecta hasta el ombligo. Es muy importante que haya este espacio delante de la vejiga para permitir una amplitud en el llenado de la vejiga.
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Espacio retrorrectal/ presacro: espacio por detrás del recto y por delante del sacro, tiene proyección hacia arriba llegando a la raíz del mesosigmoides. Permite el llenado y dilatación de la ampolla rectal y sus movimientos de salida/ vaciado de la ampolla rectal.
En ciertos puntos este tejido graso se conforma también por fibras de colágeno, fibras elásticas y músculo liso. Este conjunto se ensancha formando tabicaciones y cumpliendo su función principal la cual corresponde a llevar hacia las vísceras los vasos sanguíneos.
Ambos espacios (retropúbico y retrorectal) no se comunican, puesto que hacia más lateral se encuentran condensaciones de tejido graso muy densa, llamada vaina hipogástrica.
Vaina hipogástrica
Moore1 determina que la vaina hipogástrica:
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Envuelve y protege a la arteria iliaca interna, la cual es la principal distribuidora sanguínea a nivel de la excavación pélvica
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Presenta 3 aletas/ hojas las cuales transportan los vasos sanguíneos hacia las distintas vísceras, estas son:
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Aleta anterior o ligamento lateral de la vejiga: va hacia la vejiga y transporta principalmente los vasos vesicales, ayuda a la fijación y soporte a la vejiga. Su proyección hacia adelante se llama fascia umbilico-prevesical, que es la que llega hasta el ombligo y representa el límite posterior del espacio prevesical.
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Aleta posterior: forma las alas del recto y aloja principalmente a los vasos rectales.
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Hoja media: debido a la presencia de los órganos genitales internos entre la vejiga y el recto.
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→ En el hombre la hoja es más simple y forma un tabique que comunica la vejiga con el recto (de anterior a posterior)/ une saco el peritoneo con la próstata, se llama tabique rectovesical o prostatoperitoneal
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→ En la mujer la hoja media es mucho más compleja, se condensa mucho más y se relaciona principalmente con el cuello del útero y la parte más alta de la vagina. Es más ancha y fuerte. Lleva los vasos uterinos, se le llama ligamento cardinal.
Fascia de la Pelvis
“Es el tejido conectivo que ocupa el espacio entre el peritoneo membranoso, el suelo y las paredes musculares no ocupadas por vísceras.
Es una continuación de la fascia endoabdominal” 4.
Fascia membranosa de la pelvis
Parietal
Capa membranosa de grosor variable, que tapiza la cara interna de los músculos que forman las paredes y el suelo de la pelvis (obturador interno, piriforme, coccígeo, elevador del ano y parte del esfínter de la uretra). Se continúa superiormente con las fascias transversal y del iliopsoas.
Visceral
Incluye fascia membranosa que envuelve los órganos pélvicos y forma su capa adventicia. Las capas membranosas parietal y visceral se continúan en el punto donde los órganos atraviesan el suelo pélvico. En esta zona la fascia parietal se engruesa y forma el arco tendinoso de la fascia pélvica que va desde el pubis hasta el sacro a lo largo del suelo pélvico. La parte más anterior de este arco (ligamento pubo prostático en el hombre y pubovesical en la mujer) conecta la próstata al pubis en el hombre, o el fondo(base) de la vejiga al pubis en la mujer. La parte posterior discurre como ligamentos sacro genitales, desde el sacro y rodean el recto para fijarse en la próstata en el hombre o la vagina en la mujer. En esta la conexión lateral de la fascia visceral de la vagina con el arco tendinoso es el paracolpio. Los paracolpos suspenden la vagina entre los arcos tendinosos, ayudando a la vagina a sostener el peso del fondo de la vagina
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El tejido laxo que queda entre estas dos membranas es la fascia endopelviana subperitoneal
Espacio pelvisubperitoneal central
Contenido: recto, vejiga y genitales.
Espacio pelvisubperitoneal lateral
Vasos iliacos por medio de vaina hipogástrica y por posterior emergencia de los nervios somáticos (en la línea media van los somáticos) del plexo sacro antes de conformar los ramos del miembro inferior aparecen nervios que van a la pelvis menor.
Contiene principalmente tejido graso relativamente laxo atravesado principalmente por vasos y nervios principalmente tejido graso se condensa formando tabiques o hojas. vasos y nervios obturadores en busca del foramen obturador, toda las ramas viscerales de la iliaca interna, uréteres.
Plexos hipogástricos del sistema autónomo y el plexo sacro que está más atrás y finalmente los conductos deferentes. Las arterias vesical, genital y rectal, forman anastomosis por los lados hacia anterolateral formando en sentido antero posterior otro tabique que separa espacio pelvisubperitoneal central y lateral que se llama tabique sagital o anteroposterior3.
El límite lateral corresponde al diafragma pélvico, el superior a la fascia transversal, el medial a la fascia pélvica visceral y el inferior o la base corresponde a la reflexión peritoneal5.
Fascia umbilicoprevesical o post púbico
Vaina Anterior: acompaña a la arteria umbilical y sigue hacia adelante acompañando a arteria superior prevesical envuelva vejiga y asciende como fascia umbilicoprevesical.
Irrigación
Arteria Ilíaca Interna o Hipogástrica
La arteria Iliaca interna es la de la excavación pélvica 6.
Origen: Arteria Iliaca común a la altura de articulación lumbosacra se divide en interna y externa (que es terminal de la aorta abdominal (en L4). )
Dirección: Luego de un corto trayecto al llegar a excavación pélvica se divide en tronco anterior y posterior más o menos en relación a foramen ciático mayor.
División: El tronco anterior es mayoritariamente visceral y tiene unas ramas parietales que van a las paredes e incluso algunas salen de la excavación. El tronco posterior es eminente parietal va a paredes y algunas también salen.
Tronco anterior
1.Umbilical:
Es descrita por Latarjet 4 como: “La arteria principal durante la vida intrauterina es voluminosa y corresponde a la segunda rama de la iliaca interna”.
Continúa hacia arriba y adelante; se va por espacio prevesical y se va a la pared anterior del abdomen ascendiendo buscando el cordón umbilical para ir a la placenta para el intercambio gaseoso y de nutrientes.
En su trayecto da una rama hacia la vejiga: la arteria vesical superior.
En el nacimiento, la arteria umbilical permanece posterior y después de que se corta la placenta, la porción proximal de esta queda permeable para llevar sangre a la vejiga a través de la arteria vesical superior. El resto de la arteria forma un cordón fibroso (se oblitera) formando ligamento umbilical.
2.Obturatriz 6:
Sale de la excavación pélvica por foramen obturado donde pasa dividirse en anterior y posterior, las cuales son extra pélvica y que vascularizan los músculos del compartimiento medial del muslo.
La posterior también vasculariza los músculos de la tuberosidad isquiática dando una rama acetabular contribuyendo a irrigación de la articulación coxofemoral.
En la pelvis da ramas para obturador interno, iliaco, elevador del ano, ramas nutricias para el coxal y la más importante es la rama púbica que se anastomosa con la del lado opuesto por debajo de la sínfisis y con otra que también llaman “púbica de la iliaca externa o la hipogastrica inferior”.
Esta anastomosis es importante para que el aporte vascular de las estructuras se mantenga siempre en caso de alguna alteración a nivel de la arteria obturatriz en su origen.
1.Vesical inferior:
“Esta arteria aborda la vejiga desde la cara inferior. Sólo en el hombre nace directamente del tronco anterior de la iliaca interna”1. Da ramos diferenciales para los órganos genitales del hombre. Su origen es diferente dependiendo del sexo del individuo.
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HOMBRE
MUJER
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Por lo tanto, en el caso de la mujer la arteria vesical inferior no es rama del tronco anterior de la iliaca interna sino que es un ramo de la arteria vaginal
4. Uterina 1:
Considerada reemplazo de vesical inferior ya que da una rama descendente: la vaginal y desde la vaginal nacen ramos vesicales inferiores
5. Arteria rectal media:
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Es igual para ambos sexos y esta es rama directa de la iliaca interna
Existen 3 arterias que vascularizan el recto:
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A. Rectal superior: la cual es rama de la arteria mesentérica inferior
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A. Rectal media: es rama directa de la arteria iliaca interna
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A. Rectal inferior: rama de la arteria pudenda interna
6. Arteria Pudenda interna
Es de las últimas ramas que nacen del tronco anterior.
Su recorrido va desde que nace en el tronco anterior, sale de la pelvis por el foramen ciático mayor en la porción infrapiriforme, es decir, por debajo del músculo piriforme, contornea la espina ciática junto con el músculo coccígeo y reingresa a la “pelvis” por el foramen ciático menor. En este punto es importante recalcar que ya no se encuentra en el espacio pelvisubperitoneal, dado que está pasando por debajo del músculo elevador del ano el cual conforma al piso pélvico, lo que significa que ahora se encuentra en el periné, es decir, la arteria pudenda interna sale de la pelvis y se va al periné2.
Durante su recorrido y hasta que pasa por el foramen ciático menor, esta arteria no va dando ninguna rama y una vez que cruza el foramen ciático menor, comienza a distribuirse:
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La primera rama que da es la arteria rectal inferior, una vez que nace esta arteria, la arteria pudenda interna avanza y se mete por el conducto pudendo.
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Recorre el conducto pudendo y esta arteria se va a dividir en sus 2 ramas terminales, las cuales son la rama dorsal y la rama profunda del pene o del clítoris.
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Arteria perineal: Este va a conformar una serie de ramos para los distintos ramos del periné, es decir, este ramo perineal le va a dar vascularización a lo músculos del periné, a las estructuras que se encuentran en este (ej: en un periné femenino, a lo bulbos del vestíbulos, a las glándulas vestibulares mayores) a través del ramo profundo de la arteria perineal y mediante el ramo más superficial de la arteria perineal se va a distribuir por la piel de estos sectores (ejemplo en las mujeres por los labios mayores y en el caso de los hombres por la piel del escroto).
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Sus 2 ramas terminales se denominan:
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Rama profunda del pene o del clítoris
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Arteria dorsal: Se va a distribuir por los órganos eréctiles tanto de la mujer como del hombre, es decir, en la arteria dorsal del pene y la arteria dorsal del clítoris
7. Arteria Glútea inferior 1
Es la rama terminal del tronco anterior y al igual que la arteria pudenda interna va a salir por el foramen ciático mayor, pasando por debajo del músculo piriforme.
La particularidad de esta arteria es que está dada para vascularizar un nervio, el cual es el nervio ciático
Esquema:
Todas estas ramas del tronco anterior pueden resumirse en el siguiente esquema, el que indica el orden en el que se ramifican, junto con las principales ramas de cada una:
Tronco posterior
1. Arteria iliolumbar
Es una arteria que nace el tronco posterior e inmediatamente asciende y se divide en 2 ramos:
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Ramo iliaco: Se va a ir a la fosa iliaca para vascularizar del músculo iliaco
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Ramo Lumbar: Asciende de manera más vertical para vascularizar a el músculo psoas mayor y al cuadrado lumbar
2.Arteria sacra lateral
Va a ir medial a las raíces del plexo sacro, lateral al ligamento longitudinal menor (ligamento de la columna) y va a dar una serie de ramas que se van introduciendo por lo forámenes sacro anteriores para abordar principalmente las estructuras nerviosas (raíces nerviosas que vienen descendiendo por el conducto sacro y que van a conformar las raíces del plexo sacro) que se van a encontrar en el conducto sacro4.
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Contribuye a la vascularización nerviosa de las estructuras que se encuentran en el interior del conducto sacro.
3.Arteria glúteo superior
Es Arteria terminal del tronco posterior y Se distribuye por la región glútea4
Retorno venoso
El retorno venoso de la cavidad pélvica es similar a la distribución que tienen las ramas de la arteria iliaca interna pero con algunas diferencias, por ejemplo:
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A nivel pélvico no existen venas umbilicales, se mantienen de forma exclusiva en la cavidad abdominal, recordar que la vena umbilical que existía inmediatamente asciende por el abdomen en busca del hígado1.
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Las venas iliolumbares suelen drenar directo a la ilíaca común o en algunos casos pueden drenar a la ilíaca externa, (por ejemplo las de la fosa iliaca van a ir a la iliaca externa, las venas lumbares que vienen drenando sangre del músculo psoas o el cuadrado lumbar pueden ir a la iliaca común, a la vena cava inferior o a las venas lumbares ascendente que después van a formar las venas ácigos)4.
El retorno venoso de las paredes, es decir, lo que se encuentra fuera de la excavación pélvica es mucho más variable
Se mantiene la relación 2:1 con las arterias (2 venas :1 arteria) y forman una serie de plexos muy densos para poder drenar la sangre de las distintas vísceras
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Ejemplos de plexos venosos:
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Plexo venoso uterino: es muy denso y corresponde al drenaje del retorno venoso del útero, el cual posteriormente va a conformar un par de venas uterinas
Retorno venoso del recto y su importancia farmacológica
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Retorno venoso del recto:
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Vena rectal inferior: drena a la vena pudenda la cual va a drena en la vena cava inferior
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Vena rectal media: drenan a la vena iliaca interna la cual va a drenar en la vena cava inferior
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Vena rectal superior: drenar a la vena mesentérica inferior la cual va a drenar en el sistema porta y por lo tanto va a llegar al hígado.
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Importancia farmacológica
Como es descrito en Moore1 es importante saber que las 3 venas involucradas en el retorno venoso del recto van a drenar en la vena cava inferior,sin embargo, unas lo van a hacer más rápido que otras.
Lo anterior se debe a que el retorno venoso del sector inferior y medio del recto va directamente a la circulación mayor, ya sea por la vena pudenda o por la vena iliaca interna, ambas van a llegar directo al sistema de la vena cava inferior y este a la circulación mayor. En cambio el retorno venoso de la parte más alta del recto va a drenar a la vena mesentérica inferior la cual va a llegar al sistema de la vena porta y por lo tanto al hígado, lo que implica que este va a metabolizar el fármaco, por lo tanto al tener un proceso más, las moléculas pueden cambiar su conformación el principio activo puede volverse menos eficiente y todo esto puede afectar.
En resumen a la hora de la absorción de un medicamento, el sector medio e inferior del recto lo realizarán más rápido dado que el drenaje de esa sangre va a ir directamente a la circulación mayor. En cambio, la parte superior del recto tendrá un efecto del fármaco más lento, ya que el recorrido es más largo y en él se encuentra el hígado entre medio
Retorno Linfático
Cuatro grupos principales de nódulos linfáticos en relación a los vasos sanguíneos que se asocian1.
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Nódulos linfáticos Iliacos externos: por encima de la línea terminal, a lo largo de los vasos iliacos externos. Reciben linfa de los nódulos inguinales y también de las vísceras pélvicas en especial la de las porciones superiores de los órganos pélvicos medios anteriores. Estos drenan en los nódulos Ilíacos comunes.
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Nódulos linfáticos ilíacos internos: Se agrupan alrededor de las divisiones anterior y posterior de la arteria ilíaca interna y el origen de las arterias glúteas. reciben drenaje de las vísceras pélvicas inferiores, el periné profundo y la región glútea, drenando en los nódulos ilíacos comunes.
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Nódulos linfáticos sacros: Se encuentran en la concavidad del sacro, al lado de los vasos sacros medios. Reciben linfa de las vísceras pélvicas posteroinferiores y drenan en nódulos iliacos internos o comunes.
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Nódulos linfáticos ilíacos comunes: Se encuentran arriba de la pelvis, a lo largo de los vasos ilíacos comunes, reciben drenaje de los otros tres grupos mencionados con anterioridad. Estos nódulos inician una vía común para el drenaje de la pelvis que pasa cerca de los nódulos lumbares (de la cava/aórticos). Desde algunos órganos pélvicos (cuello de la vejiga y parte inferior de la vagina) puede darse de forma inconstante un drenaje hacia los nódulos ilíacos comunes.
El tejido conectivo a lo largo de las ramas de los vasos ilíacos internos contiene grupos adicionales de menor importancia como los nódulos pararrectales. Los grupos de nódulos pélvicos principales como los secundarios están interconectados por lo que algunos se pueden extirpar sin alterar el drenaje linfático. Por esto último las neoplasias se diseminan prácticamente en cualquier dirección hacia cualquier visera pélvica o abdominal.
Inervación pélvica somática
La inervación de la excavación pélvica se puede dividir en dos grandes grupos:
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Inervación somática
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Inervación autónoma.
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En cuanto a la inervación somática, la información nerviosa que aporta puede ser tanto sensitiva como motora. que llega gracias a los plexos que conforma el sistema nervioso periférico. En este caso, son tres plexos: el plexo lumbar, el plexo sacro y el plexo coccígeo. Sin embargo, se describe en referencia al plexo lumbar que si bien pasan nervios por la pelvis, no necesariamente van a dar inervación dentro de ella. Por ejemplo, el nervio obturador cruza la pelvis buscando el foramen obturado para ir a invernar el miembro inferior.
En el caso del plexo sacro, da una serie de ramas para la pelvis. Principalmente el nervio pudendo, que tiene una distribución similar a la arteria pudenda y es uno de los nervios más importantes en relación a la inervación de la pelvis. Luego da el nervio del músculo obturador interno que se distribuye entre otras estructuras sobre el músculo obturador interno y que contribuye a la inervación de otros músculos en la región pelvi-trocánterea. Finalmente, el plexo sacro da los nervios esplácnicos pélvicos que contribuyen a la inervación de la pelvis, aunque más bien en referencia a inervación autónoma.
En el caso del plexo coccígeo, da principalmente dos nervios que contribuyen a la inervación motora del diafragma pélvico o piso pélvico. Estos nervios son el nervio del músculo coccígeo y el nervio del músculo elevador del ano 4.
En resumen:
→ Plexo lumbar:
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Nervio obturador
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Tronco lumbosacro
→ Plexo sacro:
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Nervio pudendo
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Nervio del músculo obturador interno
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Nervios esplácnicos pélvicos
→ Plexo coccígeo:
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Nervio del músculo coccígeo
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Nervio del músculo elevador del ano
Plexo sacro
1. Nervio pudendo1: Se encuentra bastante hacia abajo en la pelvis, pasa directamente a la región perineal sin tener que pasar por el foramen ciático mayor, pasando por detrás de la espina ciática. En conjunto con la arteria y la vena, pasa por el conducto pudendo. Este nervio da las mismas ramas que la arteria, que son:
→ Nervio rectal inferior: rama que contribuye con información sensitiva para la región más inferior del recto y contribuye también a la inervación de la región perianal (piel) y del conducto anal.
→ Nervio perineal
→ Nervio dorsal
Las dos últimas ramas se dan luego de que el nervio cruza el conducto pudendo.
Además, este nervio contribuye con información autónoma para las vísceras que se encuentran en esta zona.
Conducto pudendo 2: Este conducto se forma gracias a que la fascia que recubre al músculo obturador interno se desdobla por debajo del músculo elevador del ano, formando una especie de “estuche” que permite el paso de la arteria, vena y nervio pudendo.
Antes de entrar al conducto, el nervio pudendo da la rama rectal inferior. Luego de ingresar al conducto, se divide en sus ramos perineal superficial que inerva la piel del escroto en el hombre o labio mayor en mujeres , ramo perineal profundo que inerva las estructuras del periné y el ramo dorsal que va a dar el ramo dorsal del pene en el hombre o bien del clítoris en la mujer.
Este conducto se encuentra en relación a la rama isquiopúbica, y una vez que llega al borde inferior del hueso coxal se distribuye.
2. Nervio del obturador interno: Principalmente se distribuye por el obturador interno y músculos de la región pelvitrocantérea.
Plexo Coccígeo
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Nervio del músculo coccígeo
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Nervio del músculo elevador del ano
Inervación pélvica autónoma
Proviene de cuatro principales vías:
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Tronco simpático sacro → la continuación del tronco simpático lumbar (conocido también como la cadena simpática laterovertebral). A partir de esta cadenas simpáticas laterovertebrales derivan las cadenas simpáticas sacras que dan los nervios esplácnicos sacros, estos van por el plexo sacro hacia el miembro inferior.
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Plexos perivasculares → una serie de plexos principalmente simpáticos.Ramas del tronco simpático sacro que siguen a la arteria ilíaca interna y sus ramas,
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Nervios esplácnicos pélvicos→ se originan del plexo sacro pero su función es parasimpática.
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Plexos hipogástricos → Plexo hipogástrico superior se encuentra por debajo de la bifurcación aórtica inerva la vejiga, recto y órganos genitales. Plexo hipogástrico inferior que se encuentra principalmente en el espacio pelvisubperitoneal lateral, es inferior al peritoneo, superior al diafragma pélvico, lateral al recto y a la parte posterosuperior de la vagina. Está contenido en el espesor de la vaina iliaca interna7. Entre ambos plexos está el nervio hipogástrico, que lleva información simpática para un lado y parasimpática para el otro. Específicamente, la información parasimpática va ascendiendo y la simpática va descendiendo.
Plexo hipogástrico superior recibe información simpática por medio de 3 vías:
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Raíz media: vía central y que viene del plexo mesentérico inferior
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2 Raíces laterales: son los nervios esplácnicos lumbares (se originan del tronco simpático lumbar)
Se carga el plexo hipogástrico superior con información simpática, y por medio del nervio hipogástrico le lleva información simpática al plexo hipogástrico inferior.
La información parasimpática hace el recorrido a la inversa. Los nervios esplácnicos pélvicos nacen del plexo sacro y traen información parasimpática. Estos llegan al plexo hipogástrico inferior, después la información asciende por medio del nervio hipogástrico para llegar al plexo hipogástrico superior. La raíz media de este lleva la información parasimpática hacia arriba por donde el nervio vago no pudo llegar1
Recorrido de la información simpática:
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El plexo mesentérico inferior tiene información simpática que le llega desde el plexo celíaco.
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A través de la raíz media del plexo hipogástrico superior, esta información desciende y llega a este plexo hipogástrico superior.
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Además, el plexo hipogástrico superior recibe información simpática de los nervios esplácnicos lumbares
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El plexo hipogástrico superior distribuye la información simpática a los plexos hipogástricos inferiores por medio del nervio hipogástrico.
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El plexo hipogástrico superior por medio de la raíz media, envía la información al plexo mesentérico inferior. Este la distribuye por todo el territorio de la arteria mesentérica inferior (mitad izquierda del intestino grueso)
Plexos viscerales
Tienen información simpática y parasimpática que se origina del plexo hipogástrico inferior. Se van a distribuir por las distintas vísceras pélvicas: plexo vesical, rectal, útero-ováricos, vaginales, entre otros6.
Fosa isquioanal
Espacio que se encuentra por encima de la piel y de la región perianal. Va a estar delimitado por debajo del músculo elevador del ano, específicamente del diafragma pélvico. Se vuelve mucho más evidente en el triángulo posterior del periné1.
Límites:
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Medial hacia abajo: esfínter anal externo
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Medial hacia arriba: músculo elevador del ano
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Lateral: músculo obturador interno y su fascia
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Anterior: Sínfisis del pubis
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Posterior: forámenes ciáticos que se encuentran en la región glútea
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Inferior: Piel y todas las capas del triángulo urogenital
Proyecciones:
Se describe que la fosa tiene una forma de herradura que se proyecta hacia el triángulo anterior del periné hasta incluso llegar al pubis. También existen unas proyecciones del esfínter anal externo hacia el vértice del cóccix.
Comunicaciones:
Esta forma permite que el lado derecho de esa se pueda comunicar con el lado izquierdo. Los lados se comunican por sobre el rafe anococcígeo.
6: Esfinter anal externo
7: Músculo elevador del ano
Muestras cadavéricas
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Recomendaciones
Para complementar el estudio se recomienda:
Human Anatomy Atlas 2019 (APP): Aplicación didáctica que muestra distintas vistas de la anatomía humana desde lo más general hasta lo más específico. Es pagada y se puede encontrar en App Store y Google Store.
Inkling: Plataforma online que cuenta con múltiples libros de anatomía en formato Ebook. En particular se recomiendan las Flash Cards de Anatomia Netter que además de las tarjetas cuenta con comentarios y un test de autoevaluación.
Bibliografía
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Moore, K. Anatomía con orientación clínica. 8.a ed. Barcelona: Lippincott Williams and Wilkins; 2018.
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