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Osteo artrología Pelvis. Periné, Pelvimetría
Autores:
Amalia Paul Isidora Santis. Ian Keller. Pamela Gallardo Francisca Poblete
Abstract
“En el área de la medicina son múltiples las enfermedades que padecen los pacientes en el área pélvica, ya sea por su estrecha relación con el abdomen o los miembros inferiores. Es por esto que en este capítulo se ha confeccionado un acercamiento de la Osteoartrología de la cavidad pélvica a la comunidad.
Se recorre inicialmente una descripción general de pelvis, seguido por la Osteología del sacro, coxis y huesos coxales. Se describen las articulaciones de la cavidad incorporando sus respectivos medios de unión; además, se incluye una breve especificación de los movimientos de la pelvis. Para finalizar el capítulo se expone la Pelvimetría interna y descripción de Periné. De esta manera se han abarcado las principales aristas necesarias para el conocimiento de un estudiante del ramo de anatomía.”
Índice
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Huesos de la pelvis
1.1 Sacro
1.2 Coxis
1.3 Huesos Coxales
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Articulaciones de la pelvis
2.1 Articulación sacro-ilíaca y sus medios de unión
2.2 Sínfisis púbica y sus medios de unión
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Movimientos de la pelvis
3.1 Nutación y contranutación
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Estrechos de la pelvis
4.1 Estrecho superior de la pelvis
4.2 Estrecho inferior de la pelvis
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Pelvimetría
5.1 Conjugado Anatómico
5.2 Transverso máximo
5.3 Oblicuo
5.4 Conjugado verdadero
5.5 Pubococcígeo
5.6 Distancia inter tuberosa
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Diferencias entre pelvis masculina y femenina
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Cavidad Pélvica
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Diafragma pélvico
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Periné
9.1 Capas del periné
9.2 Triángulo urogenital masculino y femenino
9.2 Triángulo o región anal
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Videos para ayudarte
1. HUESOS DE LA PELVIS
Se define la pelvis como la porción inferior de la cavidad abdominopélvica. Está formada por cuatro huesos, estos son:
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Huesos coxales: son dos, los cuales se unen por anterior formando la sínfisis púbica
-
Sacro
-
Coxis
1.1 Sacro
En un principio está formado por cinco vértebras sacras, que luego con el desarrollo se fusionan. El sacro se articula con la quinta vértebra lumbar, formando la articulación lumbosacra, el ángulo que se forma a partir de esta articulación se denomina Promontorio.
Este hueso tiene una cara anterior, una cara posterior, dos caras laterales, una base y un vértice, a continuación se describirán una a una.
Cara anterior
Es cóncava hacia anterior, en la parte media presenta líneas transversales que son vestigio de la fusión de las vértebras sacras. Hacia lateral se encuentran los agujeros sacros anteriores por donde salen los ramos anteriores de los nervios.
Cara posterior:
Esta cara es mucho más irregular que la contraria. Sus accidentes anatómicos de medial a lateral son, la cresta sacra media, la cual corresponde a un vestigio de la fusión de las apófisis espinosas de las vértebras sacras.
Luego nos encontramos con la cresta sacra intermedia, la cual corresponde a la fusión de las apófisis articulares de las vértebras sacras. Continuo a esto se ubican los agujeros sacros posteriores por donde salen los ramos posteriores de los nervios sacros.
A continuación sigue la cresta sacra lateral, correspondiente a la fusión de las apófisis transversas de las vértebras sacras. Finalmente encontramos la tuberosidad del sacro.
Otro accidente anatómico a destacar corresponde al orificio superior del conducto sacro, en la porción más superior, el hiato sacro por inferior, el cual presenta forma de “U” o herradura, las astas del sacro a un costado del hiato, estas articulan con las astas del coxis y por ello, poseen carillas articulares para el coxis.
Base:
En la base del sacro encontramos una superficie articular con forma redondeada, la cual correspondía a la cara superior de la primera vértebra sacra, esta superficie articulará con el cuerpo de la quinta vértebra lumbar.
Además encontramos las alas del sacro hacia lateral, y las apófisis articulares del sacro más hacia posterior, las cuales articulan con las apófisis articulares de la quinta vértebra lumbar.
Anatomía- Hueso Coxal (Ílion, Isquión y Pubis, Inserciones Musculares):
Diámetros pélvicos, pelvimetría ósea, pelvis obstétrica. Fácil y sencilla
Anatomía- Periné Pt. 1 (Generalidades, Fascias, Capas)
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Página Web: Atlas de anatomía 3D:
Caras laterales:
Estas caras son más anchas hacia superior y se van adelgazando a medida que descienden. Aquí encontramos la carilla auricular del sacro, la cual articula con la carilla del mismo nombre pero, correspondiente a los huesos coxales.
También debemos destacar que al interior del sacro se encuentra el conducto sacro, el cual es la continuación del conducto vertebral.
1.2 Coxis
El coxis es un hueso impar ubicado en la línea media, articula con el vértice del sacro. Embriológicamente se encuentra formado por cuatro a cinco vértebras coccígeas.
Posee una base, la cual tiene una carilla articular para el vértice del sacro, y también encontramos las astas del coxis, las que articulan con las astas del sacro.
1.3 Huesos Coxales
Los huesos coxales embriológicamente están formados por tres piezas óseas. Por superior encontramos el Íleon, por posteroinferior el Isquion, y por anteroinferior el Pubis. Estas tres piezas óseas se unen y osifican en el acetábulo alrededor de los 12 a 15 años de edad. El hueso coxal en sí, va a presentar una cara externa, una cara interna, un borde anterior y otro posterior.
La cara externa presenta varios accidentes anatómicos, como el acetábulo, la fosa glútea y el agujero obturador, entre otras. Sin embargo, estos contribuyen principalmente a la conformación del miembro superior por lo cual, no serán tratados en este capítulo.
La cara interna, nos será más relevante, pues constituye la pared lateral de la cavidad pélvica. Aquí nos encontraremos con los siguientes accidentes anatómicos:
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Línea arqueada: corresponde a un relieve óseo presente en la línea media del hueso coxal.
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Fosa Ilíaca: depresión ubicada por sobre la línea arqueada, específicamente en el Íleon.
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Tuberosidad ilíaca: sector rugoso ubicado detrás de la fosa ilíaca, sirve para la inserción de ligamentos.
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Carilla auricular del coxal: articulará con la carilla auricular correspondiente al sacro.
-
Agujero obturador.
En el borde anterior, también encontraremos varios accidentes anatómicos a destacar, los cuales se nombran a continuación:
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Espina ilíaca anterosuperior
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Espina ilíaca anteroinferior
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Eminencia iliopúbica
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Cresta pectínea o pecten del pubis
-
Espina del pubis
En el borde superior, el accidente anatómico que encontraremos será la cresta ilíaca. Mientras que en el borde posterior veremos una mayor cantidad de elementos relevantes, como:
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Espina ilíaca posterosuperior
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Espina ilíaca posteroinferior
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Escotadura ciática mayor
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Espina ciática
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Escotadura ciática menor
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Tuberosidad isquiática
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Carilla articular de la sínfisis púbica
En resumen, en los ángulos del los huesos coxales encontraremos:
→ Ángulo Anterosuperior: Espina iliaca anterosuperior.
→ Ángulo Anteroinferior: Espina del pubis.
→ Ángulo Posterosuperior: Espina iliaca posterosuperior.
→ Ángulo Posteroinferior: Tuberosidad isquiática.
2. Articulaciones de la Pelvis
Formando la cavidad pélvica, nos encontraremos con dos articulaciones. Estas son, la articulación sacroilíaca y la sínfisis púbica. Para su comprensión se describirán cada una de ellas por separado y también se mostrarán sus respectivos medios de unión.
2.1 Articulación sacroilíaca
La siguiente articulación se clasifica como una sinovial plana por lo que presenta movimiento reducido. Corresponde a la articulación existente entre las carillas auriculares de los huesos coxales con las carillas auriculares del sacro. Si bien las superficies articulares son irregulares entre sí, se clasifican como sinovial plana por la congruencia que presentan. Gracias a esta articulación es posible transmitir el peso del cuerpo hacia el miembro inferior al estar de pie, o a las tuberosidades isquiáticas al estar sentados.
Los medios de unión de esta articulación son los siguientes:
-
Cápsula fibrosa, la cual rodea la articulación y se inserta en la periferia de la superficie articular.
-
Ligamentos propios de la articulación, estos son:
-
Ligamento sacroilíaco anterior: va desde la base del sacro, por lateral de los agujeros sacros anteriores, hasta la fosa ilíaca y la línea arqueada.
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Ligamento sacroilíaco posterior: se encuentra en el plano superficial de los ligamentos posteriores. Va desde la cresta ilíaca y espina ilíaca posterosuperior, hasta la cresta sacra intermedia y lateral. Se divide en uno corto y otro largo.
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Ligamento Interóseo: corresponde al plano profundo de los ligamentos posteriores, es bastante potente. Corresponde a fibras cortas que rellenan el espacio existente entre la porción ilíaca del hueso coxal y el sacro, es decir, va desde la tuberosidad ilíaca hasta la tuberosidad del sacro. Se podría clasificar como una sindesmosis.
3. Ligamentos a distancia, estos son:
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Ligamento iliolumbar: va desde la apófisis transversa de la 5° vértebra lumbar, hasta la cresta ilíaca.
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Ligamento sacrotuberoso: va desde el sacro y coxis hasta la tuberosidad isquiática, espina ilíaca posterosuperior, espina ilíaca posteroinferior y la parte posterior de la fosa glútea.
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Ligamento sacroespinoso: pasa por delante del ligamento sacrotuberoso. Va desde el borde lateral del sacro y coxis hasta la espina ciática.
Estos dos últimos ligamentos, el ligamento sacrotuberoso y sacroespinoso, terminan de conformar los agujeros o forámenes ciáticos mayor y menor.
2.2 Sínfisis púbica
La sínfisis púbica corresponde a la unión de los huesos coxales por anterior. Como su nombre lo indica, se clasifica como una articulación tipo sínfisis o cartilaginosa secundaria. Las superficies articulares se denominan carillas articulares de la sínfisis púbica, y al ser una sínfisis el movimiento es casi nulo.
Los medios de unión de esta articulación son:
-
Fibrocartílago interóseo o disco interpubiano: el cual es un disco que rellena el espacio entre ambas superficies articulares. Presenta dos porciones, una cartilaginosa que es más densa, y otra fibrocartilaginosa. Generalmente, en mujeres que ya han pasado por algún parto, se forma la cavidad articular, que corresponde a un pequeño espacio existente dentro del disco.
-
Ligamentos periféricos: Son ligamentos que rodean la articulación, nos encontramos con el anterior, posterior, superior e inferior, también llamado arqueado, que es más grueso y tiene forma de media luna.
3. Movimientos de la pelvis
El sacro presenta un movimiento de báscula alrededor de un eje transversal donde las extremidades superiores e inferiores se mueven en sentido inverso.
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Nutación: La base del sacro va hacia adelante y abajo, de manera que su vértice va hacia atrás y arriba. El estrecho superior se acorta y el inferior se agranda.
-
Contranutación: La base del sacro va hacia atrás y arriba, de manera que su vértice se dirige hacia abajo y adelante. El estrecho pélvico inferior disminuye y el superior se agranda.
“En el parto primero ocurre el movimiento contranutación para que se agrande el estrecho superior y pueda pasar la cabeza del niño. Una vez que pasa por el canal del parto ocurre el movimiento de nutación para ensanchar el estrecho inferior de la pelvis”
4. Estrechos de la pelvis
4.1 Estrecho superior de la pelvis
El estrecho superior de la pelvis corresponde a la zona más estrecha de la cavidad pélvica, ubicada en el centro de esta. Este estrecho nos permitirá dividir la cavidad pélvica en dos:
-
Pelvis mayor: Ubicada por encima al estrecho superior de la pelvis, y que contiene vísceras abdominales principalmente.
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Pelvis menor o verdadera: ubicada por inferior al estrecho superior de la pelvis, y que contiene los órganos propios de la cavidad pélvica. Sus límites son el estrecho superior de la pelvis, por superior, y el estrecho inferior de la pelvis, por inferior.
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Los límites que presentará el estrecho superior serán descritos a continuación:
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Promontorio
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Borde anterior de las alas del sacro
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Línea arqueada
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Eminencia iliopúbica
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Cresta pectínea o Pecten del pubis
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Espina del pubis y borde superior del pubis
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Borde superior de la sínfisis púbica
También debemos considerar que el límite inferior o piso de la cavidad pélvica corresponde al diafragma pélvico, explicado y descrito más adelante.
4.2 Estrecho inferior de la pelvis
Al igual que el estrecho superior, el inferior presentará límites específicos que serán descritos a continuación:
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Borde inferior de la sínfisis púbica
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Ramas isquiopubianas
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Tuberosidades isquiáticas
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Borde inferior del ligamento sacrotuberoso
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Punta del coxis
5. Pelvimetría
La pelvis posee múltiples diámetros, todos delimitados por estructuras propias de los huesos y ligamentos, y con medidas aproximadas. Estos son:
5.1 Conjugado anatómico (Azul)
Es en sentido anteroposterior, va desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis púbica. Mide 11 centímetros aproximadamente.
5.2 Transverso máximo (Naranjo)
Es el diámetro de mayor dimensión transversal. Corresponde a la unión de los dos tercios anteriores de la pelvis con el tercio posterior. Mide 13,5 centímetros aproximadamente.
5.3 Oblicuo (Rojo)
Va desde la articulación sacroilíaca de un lado hasta la eminencia iliopúbica del lado opuesto. Mide 12,5 centímetros aproximadamente.
5.4 Conjugado verdadero (Morado)
Es en sentido anteroposterior, y va desde el promontorio hasta la cara posterior de la sínfisis púbica. Mide alrededor de 10,5 centímetros. En la siguiente imagen se puede observar la diferencia entre el conjugado anatómico (celeste), y conjugado verdadero (morado).
5.5 Pubococcigeo (Celeste)
Va desde el vértice del coxis hasta el borde inferior de la sínfisis púbica. Mide alrededor de 10 centímetros.
5.6 Diámetro transverso o Distancia inter tuberosa (Rosado)
Va desde la tuberosidad isquiática de un lado hasta la tuberosidad isquiática del lado opuesto. Mide 12 centímetros aproximadamente.
6. Diferencias entre pelvis masculina y femenina
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7. Cavidad Pélvica
→ Pared anteroinferior: cuerpos y ramas del pubis, y sínfisis púbica.
→ Paredes laterales: huesos coxales, agujero o foramen obturado, membrana obturatriz (cierra foramen), y músculos obturadores internos (tienen una fascia con un engrosamiento hacia abajo).
→ Pared posterior: sacro, coxis, articulaciones sacroilíacas, ligamentos (sacroiliaco anterior, sacrotuberoso y sacroespinoso) y músculos piriformes.
→ Piso o Suelo: diafragma pélvico.
8. Diafragma pélvico
Corresponde al piso de la cavidad pélvica. Está formado por los músculos coccígeos y elevadores del ano, ambos músculos cubiertos por una fascia que cubre sus caras superiores e inferiores.
La función es importante en el sostén de las vísceras.
-
Músculo coccígeo: se inserta en sacro y coxis, luego se fija en la espina ciática y ligamento sacroespinoso.
-
Músculo elevador del ano: se inserta en pubis, espinas isquiáticas y arco tendinoso elevador del ano (engrosamiento de la fascia obturatriz que cubre el m. obturador interno). Tiene 3 porciones:
+ Puborectal: interna. Va desde el pubis hacia atrás, pasa por detrás del recto y vuelve al pubis, formando un asa. Está relacionado con la flexura perineal del recto. Es una porción gruesa. Importante en la continencia fecal.
+ Pubococcígea: porción intermedia. Va desde el pubis y la parte más anterior del tendinoso del elevador del ano, hacia el coxis.
+ Iliococcígea: porción externa. Se inserta en el arco tendinoso y en la espina isquiática. Es más delgado. Se dirige hacia el coxix
9. Periné
El periné es la zona que se encuentra bajo el piso pélvico (diafragma pélvico). Sus límites son la sínfisis púbica por anterior, las ramas isquiopubianas por anterolateral, las tuberosidades isquiáticas por lateral, los ligamentos sacrotuberosos por posterolateral y el coxis por posterior.
El periné tiene forma romboidal, que se divide en dos regiones o triángulos: la región o triángulo urogenital, la cual es diferente en hombres y mujeres y la región o triángulo anal, que contiene el ano, el conducto anal, el esfinter externo del ano y las fosas isquioanales con tejido adiposo en ambos sexos.
9.2. Capas del periné
La región o triángulo urogenital del periné se divide en 5 capas adicionales a la piel.
1. La primera capa o la capa más externa es de tejido celular subcutáneo (TCS). Esta capa de TCS se divide a su vez en una capa de tejido adiposo externa y una capa membranosa interna denominada Fascia perineal superficial.
2. La segunda capa es la Fascia perineal profunda.
3. Luego, la tercera capa es el espacio perineal superficial, el cual es distinto en hombres y mujeres.
4. La cuarta capa del triángulo urogenital del periné es la membrana perineal, la cual también es una fascia.
5. La quinta capa o la capa más interna es es espacio perineal profundo, la cual es también distinta en hombres y mujeres.
CUERPO PERINEAL
El cuerpo perineal está conformado por tejido fibroelástico y se encuentra posterior al vestíbulo de la vagina o del bulbo del pene.
Es el lugar donde convergen fibras de los músculos bulboesponjoso, del esfínter externo del ano y de los músculos perineales transversos. Además recibe fibras musculares del esfínter externo de la uretra, del elevador del ano y de capas musculares del recto.
Tiene como función actuar como músculo liso y voluntario de dichos músculos.
9.2 Espacio perineal superficial masculino
El espacio perineal superficial masculino es la zona del periné que se encuentra entre la capa membranosa del tejido subcutáneo del periné o también conocida como fascia perineal superficial y la membrana perineal. El principal contenido que se encuentra en este espacio, es en el caso de los hombres la raíz del pene.
RAÍZ DEL PENE
Se definen en primer lugar los elementos que componen esta raíz, que son:
-
-
BULBO que corresponde al cuerpo esponjoso con su raíz
-
PILARES que corresponden a los cuerpos cavernosos.
Los elementos recién mencionados están cubiertos por músculos diferentes.
-
MÚSCULO ISQUIO CAVERNOSO, cubre los pilares
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MÚSCULO BULBO ESPONJOSO, sobre el cuerpo esponjoso.
Además de estos 2 músculos aparece un 3er músculo que recubre la zona, el
músculo transverso superficial del periné.
Espacio perineal superficial femenino
Se encuentra en la misma zona, entre la fascia perineal superficial del periné y la membrana perineal. En este espacio van a haber varios elementos, están los:
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Pilares del clítoris
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Bulbo del vestíbulo
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Glándulas vestibulares
Estos elementos también están cubiertos por músculos diferentes:
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MÚSCULO ISQUICAVERNOSO, cubre los pilares del clítoris.
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MÚSCULO BULBO ESPONJOSO, a los bulbos del vestíbulo.
Al igual que en el hombre, hay un músculo transverso superficial.
Espacio perineal profundo
Plano Profundo, Diafragma pélvico o Piso pélvico.
· Músculo Elevador del Ano.
· Fascia Perineal Profunda o Pélvica.
· M. Esfínter externo de la uretra (hombre), M. Transverso Profundo del periné, Uretra Membranosa, Vagina, Glándulas Bulbouretrales (hombre), Fosa Isquioanal, Arteria y Vena Pudendas Internas, Nervio Pudendo. + NVA del clítoris
· Porción membranosa de la uretra en el hombre
· Paquetes dorsales
· Esfínter uretrovaginal (mujer)
· Hoja Profunda: Tiene una prolongación de la fosa isquioanal.
Límites:
• Inferior: membrana perineal.
• Superior: fascia inferior del diafragma pélvico.
• Laterales: porción inferior de la fascia del músculo obturador interno.
En ambos sexos contiene:
• Parte de la uretra
• Esfínter externo de la uretra
• Las extensiones anteriores de las fosas isquioanales.
• Los músculos transversos profundos del periné
En el Hombre:
• La porción intermedia (membranosa) de la uretra
• Las glándulas bulbouretrales
• Las estructuras vasculonerviosas dorsales del pene.
En la mujer:
• La porción proximal de la uretra.
• El paquete vasculonervioso dorsal del clítoris.
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- Posterior o Anal:
Es atravesado por la porción anal del recto. Fosas isquioanales.
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1. PLANO SUPERFICIAL:
· Músculo Esfínter del ano.
· Orificio Anal.
2. PLANO PROFUNDO:
· Músculo Elevador del ano.
· Músculo Coccígeo.
· Fascia Perineal Profunda o Pélvica.
A estos conductos, sobre todo los de la parta alta, van anexos músculos y fascias que forman los elementos constitutivos del periné. Estos tendrán una distribución que tiene una pequeña diferencia en hombres y mujeres.
Videos para ayudarte
Anatomía- Hueso Coxal (Ílion, Isquión y Pubis, Inserciones Musculares): https://www.youtube.com/watch?v=EfXIfDTah_k
Diámetros pélvicos, pelvimetría ósea, pelvis obstétrica. Fácil y sencilla: https://www.youtube.com/watch?v=g9JLzPFsydY
Anatomía- Periné Pt. 1 (Generalidades, Fascias, Capas): https://www.youtube.com/watch?v=oGabLAW1ZiA
Página Web de ayuda
Atlas de anatomía 3D: https://anatomiahumana3d.com/
Bibliografía
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En la mujer:
• La porción proximal de la uretra.
• El paquete vasculonervioso dorsal del clítoris.
- Posterior o Anal:
Es atravesado por la porción anal del recto. Fosas isquioanales.